• info@emerdent.com
  • 989132183118+
تماس با (115) نزدیکترین مراکز درمانی

تغییر مکرر وضعیت بدن در صورت نیاز برای تطبیق با درد و بی‌حرکتی مفاصل (باکس20.2).

ارزیابی ریسک قبل از عمل جراحی
  • ارزیابی با هدف تعیین ماهیت، شدت، کنترل و پایداری بیماری انجام می‌شود.
  • مقادیر آزمایشگاهی مربوطه (AST، ALT، بیلی‌روبین، aPTT و زمان خونریزی) را بررسی کنید؛ به فصل 24 مراجعه کنید.
  • بیماری‌های همراه مانند فشار خون بالا و بیماری کلیوی را مشخص کنید.
  • ممکن است مشاوره پزشکی ضروری باشد.
A ـ مسائل و عوامل نگران‌کننده بالقوه در طول درمان

داروهای ضد درد

اگر بیمار آسپرین، سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی یا استامینوفن مصرف می‌کند، از دوز مصرفی و احتمال مقاوم بودن درد به برخی مسکن‌ها آگاه باشید. ممکن است دوز و انتخاب مسکن با مشورت پزشک نیاز به اصلاح داشته باشد.

آنتی‌بیوتیک‌ها

پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی معمولاً مورد نیاز نیست. در صورت نیاز، دستورالعمل‌های ADA (2015) را دنبال کنید؛ به باکس‌های 20.3 و 20.4 مراجعه کنید.

بی‌حسی

هیچ مشکلی وجود ندارد.

آلرژی

واکنش‌های آلرژیک یا واکنش‌های لیکنوئیدی در بیمارانی که داروهای زیادی مصرف می‌کنند، محتمل است.
B ـ خونریزی و فشار خون

خونریزی

اگر جراحی روی بیمارانی که آسپرین یا سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی مصرف می‌کنند انجام شود، ممکن است خونریزی بیش از حد رخ دهد. خونریزی معمولاً از نظر بالینی قابل توجه نیست و با اقدامات هموستاتیک موضعی قابل کنترل است.

فشار خون

هیچ مشکلی وجود ندارد.
C ـ وضعیت نشستن بیمار
از وضعیت راحت بیمار روی صندلی اطمینان حاصل کنید. قرار ملاقات‌های کوتاه‌تری را در نظر بگیرید و در صورت نیاز از وسایل کمکی، مانند بالش یا حوله، استفاده کنید.
D ـ دیوایس‌ها و داروها

دیوایس‌ها

بیمارانی که مفصل پروتزی دارند باید بر اساس دستورالعمل‌های ADA (2003) مدیریت شوند؛ به باکس‌های 20.3 و 20.4 مراجعه کنید.

داروها

اگر قرار است جراحی برای بیمارانی که نمک‌های طلا، پنی‌سیلامین، داروهای ضد مالاریا یا سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی مصرف می‌کنند برنامه‌ریزی شود، شمارش سلول‌های خونی به همراه شمارش افتراقی آن‌ها را انجام دهید. اگر بیمار از کورتیکواستروئیدها استفاده می‌کند، احتمال سرکوب ثانویه آدرنال وجود دارد؛ به فصل 15 مراجعه کنید.
E ـ تجهیزات و موارد اورژانسی

تجهیزات

هیچ مشکلی وجود ندارد.

موارد اورژانسی

اگر جراحی انجام شود، ممکن است تکنیک‌های تکمیلی برای کنترل خونریزی لازم باشد.
F ـ پیگیری
سلامت دندان‌ها و پریودنتال را زیر نظر داشته باشید؛ ارزیابی‌ها و پیگیری منظم مناسب است.

شروع معمول آرتریت روماتوئید تدریجی و نامحسوس است (جدول 20.2).

آرتریت روماتوئید (روماتیسم مفصلی)
درگیری متقارن چندگانه مفاصل

التهاب مفصلی قابل توجه

خشکی صبحگاهی مفاصل که بیش از ۱ ساعت طول می‌کشد

تورم دوکی‌شکل متقارن مفاصل PIP و سابلوکساسیون ولار مفاصل MCP و گره‌های بوچارد در مفاصل PIP

تظاهرات سیستمیک (خستگی، ضعف، بی‌حالی)
استئوآرتریت (آرتروز)
معمولاً یک یا دو مفصل (یا گروه) درگیر می‌شوند

درد مفاصل معمولاً بدون التهاب

خشکی صبحگاهی مفاصل که کمتر از ۱۵ دقیقه طول می‌کشد

گره‌های هبردن مفاصل DIP

عدم درگیری سیستمیک

کالج روماتولوژی آمریکا (ACR) معیارهایی را جهت تشخیص آرتریت روماتوئید (به باکس20.1 مراجعه کنید)، طبقه‌بندی شدت بیماری بر اساس رادیوگرافی، کلاس‌های عملکردی و تعریف بهبودی تعیین کرده است.

  • خشکی صبحگاهی
  • آرتریت سه یا چند ناحیه مفصلی
  • آرتریت مفاصل دست
  • آرتریت متقارن
  • ندول‌های روماتوئید
  • فاکتور روماتوئید سرمی
  • تغییرات رادیولوژیک

ADA، انجمن دندانپزشکی آمریکا؛ NSAID، داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی.

باکس20.3 برخی از شرایط پزشکی همراه را که ممکن است خطر ابتلا به PJI را افزایش دهند، فهرست می‌کند.

بیماران دارای نقص ایمنی یا سرکوب سیستم ایمنی

  • آرتروپاتی‌های التهابی: آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک و بیماری‌های همراه با سرکوب سیستم ایمنی

سایر بیماری‌ها و عوامل خطر

  • دیابت وابسته به انسولین (نوع ۱)
  • دو سال اول پس از تعویض مفصل
  • عفونت‌های قبلی مفصل پروتز
  • سوءتغذیه
  • هموفیلی

باکس20.4 رژیم های آنتی بیوتیکی پیشنهادی را در صورت اندیکاسیون پروفیلاکسی ارائه می دهد.

بیمارانی که به پنی‌سیلین حساسیت ندارند: سفالکسین، سفرادین یا آموکسی‌سیلین

  • ۲ گرم خوراکی، ۳۰ دقیقه تا ۱ ساعت قبل از عمل دندانپزشکی مصرف شود.

بیمارانی که به پنی‌سیلین حساسیت دارند و قادر به مصرف داروهای خوراکی نیستند

  • سفازولین ۱ گرم یا آمپی‌سیلین ۲ گرم به‌صورت عضلانی یا وریدی، ۳۰ دقیقه تا ۱ ساعت قبل از عمل دندانپزشکی.

به طور کلی، به بیمارانی که مفاصل پروتز دارند، توصیه نمی‌شود قبل از درمان دندانپزشکی آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک دریافت کنند.

از آنجا که SLE یک بیماری متنوع با مشکلات بالقوه بسیار زیاد ناشی از بیماری یا درمان آن است، مشاوره قبل از درمان با پزشک بیمار توصیه می‌شود (باکس 20.5).

۱. مشورت با پزشک
  • وضعیت و ثبات بیمار
  • میزان تظاهرات سیستمیک (مثلاً کلیه و قلب)
  • مشخصات هماتولوژیک: شمارش کامل خون (CBC) به همراه افتراق، PT و PTT
  • داروهای فعلی
۲. ملاحظات دارویی

الف. آسپرین و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی

خونریزی ممکن است افزایش یابد، اما معمولاً از نظر بالینی قابل توجه نیست. اگر بیمار هم‌زمان کورتیکواستروئید مصرف کند، احتمال خونریزی بیشتر است.

ب. نمک‌های طلا، داروهای ضد مالاریا، پنی‌سیلامین و داروهای سیتوتوکسیک

ممکن است باعث لکوپنی و ترومبوسیتوپنی شوند. همچنین، استوماتیت شدید باید به‌صورت علامتی درمان شود.

ج. کورتیکواستروئیدها

ممکن است باعث سرکوب آدرنال شوند.
۳. ملاحظات هماتولوژیک
  • لکوپنی ناشی از کورتیکواستروئیدها یا داروهای سیتوتوکسیک ممکن است بیمار را مستعد عفونت کند؛ استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پس از عمل را می‌توان در اعمال جراحی در نظر گرفت.
  • تعداد پلاکت کمتر از ۵۰۰۰۰ در میلی‌لیتر ممکن است منجر به خونریزی شدید شود؛ با پزشک مشورت کنید.
  • افزایش PTT مرتبط با ضدانعقاد لوپوس معمولاً باعث افزایش خونریزی نمی‌شود؛ جراحی می‌تواند انجام شود.
۴. اندوکاردیت عفونی
  • اندوکاردیت عفونی یک مشکل بالقوه است و پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی توسط انجمن قلب آمریکا توصیه نمی‌شود.

در تلاش برای حل اختلافات در این زمینه، شورای امور علمی انجمن دندانپزشکی آمریکا (ADA) یک راهنمای بالینی بر اساس بررسی متون منتشر کرد که اطلاعاتی در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی، واکنش‌های نامطلوب دارویی و هزینه‌های مرتبط با تجویز آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از عفونت‌های دهانی ناشی از باکتری‌های دهانی (PJI) را در نظر میگرفت. نتایج آخرین کارگروه (2015) در جدول 20.5 خلاصه شده است.

توصیه‌های بالینی

به‌طور کلی، برای بیمارانی که ایمپلنت مفصل پروتز دارند، مصرف آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک قبل از پروسیجرهای دندانپزشکی برای جلوگیری از عفونت مفصل پروتز توصیه نمی‌گردد.

برای بیمارانی که سابقه عوارض مرتبط با جراحی تعویض مفصل خود را دارند و تحت پروسیجرهای دندانپزشکی شامل مانیپولاسیون لثه یا اینسیژن مخاط قرار می‌گیرند، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک فقط باید پس از مشورت با بیمار و جراح ارتوپد در نظر گرفته شوند.

جهت ارزیابی وضعیت پزشکی بیمار، هنگام تصمیم‌گیری نهایی در مورد نیاز به پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی، همیشه توصیه می‌شود که شرح حال کامل پزشکی گرفته شود.

استدلال بالینی برای این توصیه
  • بیشتر عفونت‌های مفصل پروتز توسط استافیلوکوکوس اورئوس ایجاد می‌شوند که ساکن کاویته دهان نیست.
  • شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد پروسیجرهای دندانپزشکی با عفونت ایمپلنت مفصل پروتز ارتباطی ندارند.
  • شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد آنتی‌بیوتیک‌هایی که قبل از مراقبت از دهان تجویز می‌شوند، از عفونت ایمپلنت مفصل پروتز جلوگیری نمی‌کنند.
  • آنتی‌بیوتیک‌ها مضرات بالقوه‌ای دارند؛ از جمله خطر آنافیلاکسی، مقاومت آنتی‌بیوتیکی و عفونت‌های فرصت‌طلب مانند کلستریدیوم دیفیسیل.
  • فواید پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی برای اکثر بیماران ممکن است از مضرات آن بیشتر نباشد.
  • هنگام تصمیم‌گیری در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک قبل از پروسیجرهای دندانپزشکی، باید شرایط و ترجیحات هر بیمار در نظر گرفته شود.

a در مواردی که آنتی‌بیوتیک‌ها ضروری تشخیص داده می‌شوند، مناسب‌ترین کار این است که جراح ارتوپد رژیم آنتی‌بیوتیکی مناسب را توصیه کند و در صورت لزوم، نسخه تجویز کند.

معیارهای تشخیصی دقیق برای SS (سندرم شوگرن ) هنوز بحث‌برانگیز است، اگرچه  تست ‌های آزمایشگاهی خاصی برای دسته‌های اصلی تشخیصی تولید بزاق و اشک، تغییرات هیستوپاتولوژیک و نشانگرهای التهابی سرولوژیک در دسترس هستند (باکس20.6).

افراد باید چهار مورد از شش معیار را داشته باشند؛ بیوپسی لبیال یا مطالعات سرولوژیکی باید انجام شود.

علائم چشمی (۱: ۳)
  • خشکی چشم روزانه بیش از ۳ ماه
  • حساسیت به شن یا سنگریزه
  • استفاده از جایگزین‌های اشک بیش از ۳ بار در روز
علائم چشمی (1: 2)
  • تست شیرمر (کمتر از ۵ میلی‌متر در ۵ دقیقه)
  • امتیاز رز بنگال (بیشتر از ۴، vBs)
علائم دهانی (۱:۳)
  • خشکی دهان روزانه بیش از ۳ ماه
  • تورم غدد بزاقی
  • برای بلعیدن غذا به مایعات نیاز دارید
علائم دهانی: عملکرد بزاق (1: 3)
  • سینتی‌گرافی
  • سیالوگرافی
  • WUSF کمتر از ۱٫۵ میلی‌متر در ۱۵ دقیقه (۰٫۱ میلی‌لیتر در دقیقه)
بافت‌شناسی SG لبیال
  • بیوپسی با فوکوس اسکور بیش از ۱ در هر ۴ میلی‌متر مربع
  • بیش از ۵۰ سلول تک‌هسته‌ای در هر فیلد
آنتی‌بادی‌های خودایمنی (۱:۲)
  • آنتی‌بادی SS-Ro
  • آنتی‌بادی SS-La

SG، غده بزاقی؛ vB، نمره فون بلستربرگ برای چشم‌ها؛ WUSF، کل جریان بزاق غیرتحریکی.

مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به سندرم شوگرن نیازمند سه سطح مراقبتی می باشد که شامل (1) فراهم کردن رطوبت و لوبریکاسیون از طریق تحریک یا شبیه‌سازی، (2) درمان بیماری‌های مخاطی ثانویه (مانند موکوزیت یا کاندیدیازیس) و (3) پیشگیری از بیماری‌های دهان، ارائه خدمات نگهداری و پشتیبانی عمومی (به عنوان مثال، تغذیه) می‌ باشد (جدول 20.7).

رطوبت و لوبریکاسیون (مستمر، در صورت نیاز)
اقدامات عمومی
  • مایعات بنوشید (آب، مایعات را جرعه‌جرعه بنوشید).
  • از آبنبات یا آدامس بدون قند استفاده کنید.
  • از اتانول اجتناب کنید.
  • از مصرف دخانیات خودداری کنید.
  • از قهوه، چای و سایر نوشیدنی‌های کافئین‌دار پرهیز کنید.
  • عوامل یا اقدامات خاصa.b
  • بزاق مصنوعی یا مرطوب‌کننده‌ها (به‌ویژه در شب).
  • هیدروکلراید پیلوکارپین، ۵ میلی‌گرم سه بار در روز؛ یا
  • هیدروکلراید سویملین (ایوکساک، ۳۰ میلی‌گرم سه بار در روز).
  • محلول کربوکسی متیل سلولز سدیم ۰.۵٪.
  • ضایعات و درد بافت نرم (درمان و مراقبت)
    اقدامات عمومی
  • دهانشویه جادویی
  • عوامل یا اقدامات خاصa.b
  • بنادریل + مالوکس + اکسیر نیستاتین
  • کارافات (اختیاری)
  • لیدوکائین ۲٪ (اختیاری، برای ضایعات حاد)
  • اوراباز-HC (برای ضایعات حاد)
  • قرص‌های ۶۰ میلی‌گرمی میسلکس (برای کاندیدیازیس)
  • پماد میکولوگ ۲ (لب‌ها و زبان ملتهب)
  • پیشگیری از پوسیدگی و بیماری های پریودنتال (مستمر)
    اقدامات عمومی
  • بهداشت دقیق دهان و دندان
  • اجتناب از اسیدها
  • مراجعه منظم به دندانپزشک برای رعایت بهداشت و پیشگیری
  • دهانشویه با بی‌کربنات سدیم (اختیاری)
  • عوامل یا اقدامات خاصa.b
  • خمیردندان بیوتن (سدیم فلوراید خنثی، ۱.۰٪، مخصوص تری‌ها)
  • پریویدنت، ۵۰۰۰ ppm c
  • پریدکس (کلرهگزیدین گلوکونات) (اختیاری)
  • واترپیک
  • aدرمان‌های اختصاصی به تشخیص بستگی دارند. (به پیوست  Cمراجعه کنید).

    c سدیم فلوراید خنثی، ۱.۰٪، دو بار در روز در قالب‌ها استفاده شود.

    ++بنادریل، ۲۵ mg/۱۰mL  + مالوکس، ۶۴ mL + نیستاتین، ۱۰۰۰۰۰ واحد  IU/ML¼ ۱۶ میلی‌لیتر.

    اکسیر دکادرون، 0.5%/5ML . 100ML از آن را بدهید؛ 5 ML را سه بار در روز غرغره و خلط را خارج کنید.

    علائم و نشانه‌های GCA شامل تعریق بیش از حد، تب، کسالت، بی‌اشتهایی، سردرد و حساسیت پوست سر، درد عضلانی (از جمله ماهیچه های جونده) و درد فک است (باکس20.7).

    علائم و نشانه‌های رایج گزارش‌شده
    • تعریق بیش از حد
    • تب
    • احساس ناخوشی عمومی
    • درد فک (منقطع یا هنگام جویدن)
    • از دست دادن اشتها
    • درد عضلانی
    • سردرد ضربان‌دار در یک طرف سر یا پشت سر
    • حساسیت پوست سر؛ حساسیت به لمس هنگام لمس پوست سر
    • مشکلات بینایی
    • تاری دید
    • دوبینی
    • کاهش بینایی (نابینایی در یک چشم)
    • ضعف، خستگی بیش از حد
    • کاهش وزن (بیش از ۵٪ از کل وزن بدن)
    علائم و نشانه‌های دیگر که کمتر شایع هستند
    • خونریزی لثه
    • درد صورت
    • کاهش شنوایی
    • سفتی مفاصل
    • درد مفاصل
    • زخم‌های دهان

    فیبرومیالژیا تا 4٪ از جمعیت، عمدتاً زنان، را تحت تأثیر قرار می‌دهد و با طیفی از علائم و نشانه‌ها بروز می‌کند (باکس20.8).

    • درد بدن
    • درد یا کوفتگی مزمن عضلات صورت
    • خستگی
    • سندرم روده تحریک‌پذیر
    • مشکلات حافظه و شناختی
    • نواحی حساس متعدد (درد عضلات و مفاصل) در پشت
    • گردن، شانه‌ها، جناغ سینه، کمر، باسن، ساق پا، آرنج، زانو
    • بی‌حسی و سوزن‌سوزن شدن
    • تپش قلب
    • کاهش تحمل فعالیت فیزیکی
    • اختلالات خواب
    • سردرد تنشی یا میگرنی